1. DATOS PERSONALES Y COLEGIALES

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2. SITUACIÓN PROFESIONAL

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Modalidad de ejercicio Disponibilidad para designaciones Ámbito de actuación

3. ÁREA DE INTERVENCIÓN SOLICITADA

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4. REQUISITOS MÍNIMOS OBLIGATORIOS

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4.1 Grado/Licenciatura en Psicología

4.2 Inscripción en el Registro de Mediadores del Ministerio de Justicia Aportar inscripción en el Registro de Mediadores (opcional) 4.3 Formación específica mínima de 100 horas de docencia efectiva en mediación La formación práctica deberá ser, al menos, del 35% de la duración mínima, conforme al Real Decreto 980/2013. Aportar documentación acreditativa de formación mínima de 100 horas (opcional) 4.4 Formación continua en mediación mínima de 20 horas cada cinco años Formación de carácter eminentemente práctico, conforme al Real Decreto 980/2013. Aportar documentación acreditativa de formación continua (opcional) 4.5 Seguro de responsabilidad civil vigente Con las coberturas y suma asegurada exigidas en los artículos 27 y 28 del Real Decreto 980/2013. Aportar copia del seguro (opcional)

5. MÉRITOS ADICIONALES

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5.2.1 Otros cursos de formación en el ámbito de la mediación



5.3 Experiencia adicional

6. DECLARACIÓN JURADA

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Yo, don/doña [nombre y apellidos], colegiado/a nº [nº de colegiación], manifiesto mi disponibilidad para la realización de funciones de Mediación, en condiciones de igualdad, no discriminación y libre competencia.

Declaro que actuaré con plena independencia profesional, imparcialidad y neutralidad, sin incurrir en conflictos de intereses.

Declaro que dispongo de medios propios y despacho profesional habilitado en el ámbito territorial donde se desarrolle la mediación.

Declaro que los datos aportados son veraces y me comprometo a cumplir el Código Deontológico de la Psicología.

Presto consentimiento expreso para que el Colegio pueda solicitarme la documentación que acredite la formación y experiencia alegada.

Acepto pertenecer al Listado de Mediación, que tiene carácter público, y autorizo al Colegio a facilitar mis datos personales a posibles demandantes.

Declaro conocer el Reglamento de funcionamiento de los Listados de psicólogos/as por ámbito de intervención profesional del COPRM y el Reglamento del Listado de Mediadores.

Asumo la obligación de mantener actualizados mis datos personales, situación profesional y requisitos mínimos obligatorios.

PROTECCIÓN DE DATOS

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Responsable del tratamiento: Colegio Oficial de Psicología de la Región de Murcia, Q3000241D.

Finalidad: gestionar la solicitud de inscripción en el listado de mediadores, alta, mantenimiento, modificación o baja, designaciones y actuaciones derivadas de la mediación.

Ejercicio de derechos: podrá acceder, rectificar, suprimir y portar sus datos personales, así como oponerse y solicitar la limitación de los mismos, en Almirante Churruca, 1, 30007 Murcia, o en dpd@cop.es.

He leído y acepto la información sobre protección de datos.